Zorgbeleid
ZORGBELEID IS EEN STEKELIG FENOMEEN DAT ZICH DOOR DE JAREN HEEN ONTWIKKELD HEEFT
VAN EEN GESLOTEN SYSTEEM TOT EEN OPEN SYSTEEM WAT ZICH KENMERKT DOOR INSPRAAK, MEDEZEGGENSCHAP EN ACCOUNTABILITY.
ICIDH naar DSM
In 1899 was de basis voor het stellen van een diagnose de ziekte-indeling zoals vastgelegd in het ICIDH (International Classification of Mental and Behavioural Disorders). Deze was sterk gefocussed op somatische en 11 psychosomatische stoornissen. De nadruk van deze systematiek was echter de somatische stoornissen. De ICIDH werd bekritiseerd en leidde tot de ontwikkeling van de DSM in 1917. De DSM had als oriëntatie somatische stoornissen en psychiatrische met als grondslag biologische oorzaken.
Eenzijdig machtsdenken
Aanvankelijk was het kenmerkende aan de visie op zorg dat de professional primair bepaalde wat de patiënt nodig had en moest doen. Er was geen ruimte voor overleg, inspraak en medezeggenschap. Op basis van de DSM werd een patiënt geclassificeerd en geordend. Hierbij werd uitgegaan van de stelligheid dat de gegevens van de DSM betrouwbaar en valide zijn. De rol van de patiënt was nihil. De inbreng van de patiënt werd niet gewaardeerd en de positie van een arts was te kenschetsen als verheven en onaantastbaar. Een arts werd als een deskundige en autoriteit beschouwd.
De cultuur in de GGz was gesloten en autocratisch van aard hetgeen ingaf dat een patiënt door een arts gedwongen werd om te doen wat de arts stelde. Hierbij speelde dat de patiënt zijn lot in handen gaf van de arts en zich veelal gewillig liet behandelen door de arts. Het maatschappelijk klimaat van destijds was gebaseerd op burgerlijke gehoorzaamheid, stricte normen en waarden.
Kritiek op onaantastbaarheid en gesloten cultuur
Vanuit meerdere kanten werd er kritiek geuit op het denken vanuit de DSM. Een van de belangrijke kritiekpunten was dat de gegevens in de DSM niet betrouwbaar waren. Hierbij speelde dat de gegevens gebaseerd waren op niet-systematische objectieve observaties van enkele psychiaters. Bovendien werd in twijfel getrokken in hoeverre de samenstellers van het DSM waren nagegaan of de observaties juist waren en in hoeverre de conclusies van de observaties vergelijkbaar waren.
Sociale psychiatrie: onderhandelingscultuur
In de jaren van de vorige eeuw kwam de sociale psychiatrie tot ontwikkeling in instellingen zoals Dennendal. Sociale psychiatrie gaat uit van het betrekken van de patiënt bij de behandeling op basis van gelijkwaardigheid. Een behandelaar gaat samen met de patiënt een zorgtraject aan waarbij wordt beoogd om te kijken naar de mogelijkheden i.p.v. de onmogelijkheden de DSM daarentegen ging uit van een biopsychosociaal model (BPS) wat zich kenmerkt door de nadruk op de onmogelijkheden van de patiënt. Het accent van de zorgvisie verschoof dus van veroordelen naar ondersteunen en psychisch begeleiden. De sociale psychiatrie richtte zich op assertiviteit, zelfbeschikking, zelfregie. De basis is dat de patiënt centraal staat in plaats van de classificatie a.d.h.v. symptomen. De cultuur was open en liet veel vrijheid voor de inbreng van de patiënt. Onderhandeling werd dan ook steeds meer een kernwoord in de benadering van de zorg van de patiënt.
Participatiecultuur
Vanuit de open sociale psychiatrie gedachte ontwikkelde zich tot een cultuur in de zorg waarbij de patiënt kon participeren in het zorgproces. Dit leidde ertoe dat de patiënt steeds meer cliënt werd. Begrippen zoals medezeggenschap, inspraak, autonomie, zelfbeschikking en zelfregie werden meer centraal gesteld in de zorgvisie binnen de GGz. Wetgeving zoals de WMCZ ( Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen) en WCKZ ( ) deed zijn intrede. Vanuit de zorg binnen de GGz werd meer nadruk gelegd op het recht van zelfbeschikking van de cliënt en op het vergroten/versterken van de stem en positie van de cliënt. De cliënt werd hierdoor in feite meer een gebruiker van de zorg in plaats een persoon met een stoornis of stoornis. Deze verandering droeg bij aan het vergroten van de autonomie, zelfregie en de zelfbeschikking als consumer (gebruiker) van de zorg vanuit de GGz.
Cultuur als factor
De DSM werd steeds meer bekritiseerd omdat de gegevens de DSM niet overeen kwamen met de psychiatrische beelden die professionals dagelijks meemaakte. Bovendien bleek steeds vaker dat de beschrijving van een bepaalde stoornis zoals vastgelegd in de DSM niet overeen kwam met de feiten die zich in de praktijk openbaarde. Het gevolg hiervan was dat de culturele varianten van een stoornis en cultuur in het algemeen niet werden meegenomen in de benadering op basis van de DSM.
DSM-IV-R
De directe consequentie hiervan was dat de DSM-IV steeds meer culturele varianten op moest nemen in haar beschrijvingen van gevallen m.b.t. een bepaalde stoornis. Ondanks deze varianten bleef er een groot verschil tussen de beschreven werkelijkheid zoals in de DSM en de praktijk. De kritiek op de manier waarop de verschillende stoornissen gedefinieerd waren nam in hoge mate toe vanuit de zorg zelf en gerelateerde werkterreinen.
Empowerment
Naarmate de sociale psychiatrie sterker gepositioneerd werd in de zorg kwam de nadruk in de zorgvisie steeds meer op de mogelijkheden van de cliënt. Dit kreeg zijn vorm door middel van empowerment van de cliënten. Dit houdt in dat het belangrijker werd gevonden dat de cliënt zijn eigen krachtbronnen kan herkennen en aanwenden om zijn mate van zelfregie en zelfbeschikking te vergroten dan wel te versterken. De empowerment van de cliënten beoogt vooral om de cliënt meer stem in het zorgproces te geven. In feite wordt dus ook beoogd om de zelfregie, zelfbeschikking en autonomie van de cliënt te vergroten dan wel te versterken.
Inzet van ervaringskennis
De nadruk op empowerment leidde ertoe dat vanuit de verslavingszorg en de zorg voor mensen met een ontwikkelingsstoornis (autisme, syndroom van Asperger, Gilles de la Tourette) de kennis van de cliënten zelf steeds belangrijker werd gevonden. Dit betreft dan concreet ervaringskennis van ouders en cliënten in het zorgproces. In de verslavingszorg maakte de ervaringskennis deel uit van de benadering van de behandeling. Vanuit de zorg voor eetstoornissen werd de ervaringskennis gestructureerd en systematisch opgenomen in de cyclus van het zorgproces.
Fouten in de zorg
Onder andere als gevolg van de toegenomen medezeggenschap, inspraak en empowerment werd het gedrag en de besluitvorming van en door professionals in de GGz steeds meer betwist. Klachten werden steeds vaker ingediend bij Klachtencommissie van zorginstellingen en bij de Inspectie voor de Volksgezondheid. De directe consequentie hiervan was dat steeds vaker de medische fouten en nalatigheden aan het licht kwamen en aan de kaak werden gesteld. Dit leidde ertoe dat er vanuit de politiek meer aandacht kwam voor de kwaliteitszorg in de GGz. De huidige minister van Volksgezondheid stelde in dit kader dat toezicht op de kwaliteit van de zorg geleverd door professionals in de zorg en zorginstellingen scherper gecontroleerd moest worden
Accountability en transparantie
De toegenomen aandacht voor de kwaliteit van de zorg en de scherpe kritiek op het functioneren van de Inspectie voor de Volksgezondheid en andere factoren hebben ertoe geleid dat accountability en transparantie steeds belangrijker werden in het zorgbeleid. Dit kwam tot uiting in wetgeving en in de uitvoering van de dagelijkse zorgwerkzaamheden. Dit werd versterkt door de invoering van de DBC , de huidige ZZP’s (zorgzwaartepakketten) , de liberalisering en vrije marktwerking van/in de zorg als geheel.
Ervaringdeskundigheid in het zorgproces
De trend van de inzet van de ervaringskennis in o.a. verslavingszorg zette zich door eind jaren 90 van de vorige eeuw. Dit leidde ertoe dat de inzet van ervaringsdeskundigen steeds meer belangrijker werd gevonden. De 1e initiatieven in deze richting waren de ACT ( Assertive Community Team)- teams die doelgeric ht gebruik maakten van de ervaringsdeskundigheid van ervaringsdeskundigen. Bij psycho-educatie werden ervaringsdeskundigen opgenomen in het programma om de ervaringsdeskundigheid in te zetten. Kwaliteitstoetsing van de zorg door ervaringsdeskundigen vanuit ervaringsdeskundigheid wordt steeds belangrijker in de zorg. Initiatieven zoals “Mystery Guest” maken tegenwoordig ook gebruik van ervaringsdeskundigen. Dit houdt in dat zonder vooraankondiging d.m.v. een cliënt die zich aanmeldt als cliënt de kwaliteit wordt getoetst. Enkele instellingen hebben reeds kenbaar gemaakt dat zij kwaliteitszorgbeleid willen ontwikkelen waarbij kwaliteitstoetsing vanuit ervaringsdes-kundigheid centraal staat.
Toekomst
De huidige cultuur van accountability en meting van productie gekoppeld aan de scherpe kritiek op de kwaliteit van de zorg wordt er steeds meer belang gehecht aan de inzet van ervaringsdeskundigen. Koepelorganisaties zoals GGz Nederland en zorgverzekeringen besteden steeds meer geld aan het opnemen van ervaringsdeskundigheid binnen zorginstellingen. Het gevaar van de ze ontwikkeling is echter wel dat zorginstellingen en zorgverzekeringen zich ervaringsdeskundigheid toeëigenen onder het mom van de ervaringsdeskundige professional (niet-ervaringsdeskundige professional). Bovendien werken ervaringsdeskundigen vaak solo in teams en krijgen zij weinig ruimte om zich te ontwikkelen in een organisatie binnen de zorg. Het is bovendien hoe de vrije marktwerking en de liberalisering van de zorg als wel de accountability zich zal verhouden tot de kwaliteit van de zorg. Het principe van de gebruiker als actieve participant in het zorgproces (prosumer) zal de komende jaren tot ontwikkeling moeten komen. De toekomst zal uitwijzen in hoeverre de overheid en zorginstellingen hiertoe de ruimte laten dan wel bieden.
