Schizofrenie: Gevangen in een waan

SCHIZOFRENIE: GEVANGEN IN EEN WAAN

Hersenonderzoek onder schizofrene patiënten heeft geleid tot een betere medicatie, waardoor sommigen redelijk kunnen functioneren. Naar de oorzaken van schizofrenie is men echter nog steeds op zoek.
Wat intrigerend en onverklaard blijft, is de waanwereld waarin de patiënt verkeert. Waarom denkt de een dat hij Jezus is en de ander dat hij zijn buren moet vermoorden? De patiënt hoort stemmen die hem in het nauw drijven en opjagen. Daar valt sinds kort wel iets tegen te doen: op de Groningse stemmenpoli krijgt de patient naast medicatie ook cognitieve  therapie. Baas in eigen hoofd: “Wie maakt er nou de dienst uit: die stemmen of jij?

Een gebrek aan zelfreflectie.
Schizofrenie is bij uitstek een ziekte die zich afspeelt in het grensgebied tussen lichaam en geest. De ene onderzoeker noemt het een neurologische stoornis, de ander een ziekte van de psyche. Van de aard van de ziekte wordt nog maar weinig begrepen. Bij het onderzoek naar schizofrenie, met name naar de gedachtewereld van de patiënten, is het helaas zo dat de neurowetenschap nog altijd in het duister tast over de vraag wat een gedachte is, laat staan dat men in staat is een neurologische oorzaak aan te wijzen voor een bepaalde gedachte. De hersenactiviteit kan via MRI-scans (Magnetic Resonance Imaging) nog zo fraai op computerschermen worden weergegeven, erop zien waaraan iemand denkt, is vooralsnog onmogelijk. Toch worden er de laatste tijd  voorzichtige pogingen ondernomen om iets van het raadsel te ontsluieren.

Zo is in het Amsterdams Medisch Centrum (AMC) enige tijd geleden een onderzoek gestart, waarbij wordt gekeken naar het verband tussen neurofysiologisch metingen en psychologische tests.
“Inmiddels hebben we een aantal verbanden gevonden”, vertelt  AMC-onderzoeker Dorien Nieman. “Zo is gebleken dat schizofreniepatiënten moeite hebben met het onderdrukken van reflexmatige reacties. Je kunt ze bijvoorbeeld vragen op een computerscherm naar een laserpuntje te kijken dat plotseling naar links of naar rechts beweegt. De patiënten krijgen de opdracht dat ze in de tegenovergestelde richting moeten kijken. Dit betekent dat ze de reflex om met het puntje mee te kijken, moeten onderdrukken. Dat gaat ze tamelijk slecht af, terwijl gezonde controlepersonen het meestal goed doen. Nu vertonen schizofreniepatiënten vaak een gebrek aan zelfreflectie,  ze kunnen niet goed van een afstand naar hun eigen gedrag kijken.
Ons vermoeden is dat dit samenhangt met het niet goed kunnen onderdrukken van die kijkreflex, want als je zo’n reflex moet onderdrukken, dan moet je je ook bewust zijn van die reflex. Neem ook het oplossen van problemen. Het is daarbij heel belangrijk dat je je eerste impulsen onderdrukt en eerst bekijkt welke mogelijke oplossingen er zijn en daar kies je dan vervolgens de beste uit. Schizofreniepatiënten hebben daarentegen de neiging direct te reageren. Ook hier ontbreekt die zelfreflectie.”

Dwingende stemmen
Een van de grote moeilijkheden die onderzoekers bij hun speurtocht naar de oorzaken van schizofrenie ondervinden, is dat de stoornis zo complex is. De ziekte kenmerkt zich door zogeheten “negatieve symptomen” die zich uiten in teruggetrokken gedrag en apathie, er treden vaak denkstoornissen op – patiënten praten heel verward of geven onsamenhangende antwoorden als je ze iets vraagt – en je hebt de psychotische episoden waarin wanen en hallucinaties optreden. Ook horen ze dan vaak stemmen die van buiten lijken te komen en zich heel dwingend aan de patiënt opdringen. Deze  syndromen wisselen elkaar bovendien af. Het ene moment heeft de patiënt last van wanen en stemmen, en als die dan weer afnemen trekt de persoon zich terug en is vrijwel onbereikbaar voor vrienden en familie.

Het zijn met name de wanen die onderzoekers intrigeren.
Dat heeft niet in de laatste plaats te maken met het feit dat men nog geen idee heeft waardoor iemand plotseling denkt dat hij Jezus is. Nieman: “Er zal ongetwijfeld een biologische oorzaak voor zijn, want onze gedachten komen voort uit ons brein. De psyche en het brein hangen direct met elkaar samen. Maar doordat we niet weten hoe die samenhang precies in elkaar zit, is het heel moeilijk te begrijpen waarom iemand die specifieke gedachte krijgt. Daar bestaat eigenlijk geen echte theorie over.”

Hoewel wanen een buitengewoon bizarre inhoud kunnen hebben- er zijn schizofreniepatiënten die menen dat ze van Mars komen en dus heel bijzonder zijn- is de inhoud niet volkomen willekeurig.
De inhoud is bovendien crosscultureel: als een westerse mens met schizofrenie denkt dat hij God is, kan zijn Indiase tegenvoeter menen dat hij Boeddha is. Nieman: “Het is inderdaad opvallend dat er een soort rode draad door die wanen loopt. Je hebt de typische achtervolgingswanen, waarbij patiënten bijvoorbeeld denken dat er een complot tegen hen is gesmeed en je hebt de grootheidswanen, waarbij ze vaak denken dat ze God of Jezus zijn of een andere bijzondere figuur. Zelf denk ik dat het gedachten zijn die zich als het ware al in ieders geest bevinden. Normale mensen kunnen zich immers ook wel eens even indenken dat ze God zelf zijn. Men is dan alleen wel in staat te beseffen dat dit in werkelijkheid niet zo is. Schizofrene patiënten daarentegen nemen hun gedachten heel serieus: als zij denken dat zij God zijn, dan zijn ze op dat moment God en willen ze ook als zodanig behandeld worden.

Baas in eigen hoofd
Hoewel er tegenwoordig redelijk adequate medicijnen tegen wanen en hallucinaties bestaan, is het horen van stemmen een van de moeilijkst te bestrijden klachten. Daar komt bij dat de patiënt de stemmen volkomen serieus neemt. Tegen hem zeggen dat hij het zich maar verbeeldt, of dat de stemmen uit zijn eigen hoofd komen, heeft geen enkele zin. Het werkt eerder contraproductief. Toch kan er iets aan gedaan worden. Gebleken is namelijk dat de patiënt kan worden geleerd met zijn stemmen om te gaan, zodat hij er minder hinder van ondervindt. Dit is dan ook de methode die wordt toegepast op de “stemmenpoli” van het Gronings Academisch Ziekenhuis, die in 1994 van start is gegaan. “When you can’t beat them, join them”, zo luidt er ongeveer de filosofie.
Hoofd van de stemmenpoli, Jack Jenner, vertelt dat aanvankelijk nog wel werd gedacht dat als je de schizofrene patiënten met hun stemmen zou leren omgaan, in plaats van ze te bestrijden,  je hen alleen maar in hun wanen en psychosen zou bevestigen. Met het risico dat ze zouden kunnen worden versterkt. Jenner: “ De ervaring heeft echter geleerd dat dit niet zo is. Vandaar dat we op een gegeven moment hebben besloten een stemmenpoli op te zetten, onder het motto “Baas in eigen hoofd”. Anders gezegd: “Wie maakt nu eigenlijk de dienst uit: jij of die stemmen.”

De aanpak van de stemmenpoli bestaat uit een aantal componenten:

• medicatie, leren omgaan met de stoornis (coping),
• cognitieve gedragstherapie,
• psycho-educatie en
• sociale rehabilitatie.

Jenner:” Tijdens de cognitieve therapie, waarbij ook mensen aanwezig mogen zijn waarmee de patiënt vertrouwd is, kijken we met de patiënt naar wat de stemmen nu eigenlijk willen zeggen en wat ze voor hem betekenen.
Soms komt men er bijvoorbeeld achter dat wat de stemmen zeggen, heel erg lijkt op de eigen twijfel. Het in de weer zijn met de stemmen, heeft dan iets van wat niet-schizofrene mensen een “innerlijke dialoog” zouden noemen. Zo’n ontdekking is heel belangrijk, want het gevolg kan zijn dat de stem als minder bedreigend wordt ervaren. Vervolgens trachten we de patiënten te leren hoe zij met de stemmen kunnen omgaan. We raden hen bijvoorbeeld aan afleiding te zoeken, wat uiteraard voor iedere patiënt iets anders kan betekenen. Zo vindt de een het prettig om af en toe even onder de mensen te zijn, terwijl de ander afleiding vindt in sport of in een telefoontje plegen. Per patiënt wordt dat heel precies onderzocht. De therapie die we hier bieden is geen confectie, maar een maatkostuum.”

Nog een ander aspect van het leren omgaan met stemmen is, zoals Jenner het noemt, “de koe bij de horens vatten”, oftewel het actief benaderen van de stemmen.
” Ik vergelijk het soms met een inbraak: als iemand ongevraagd je huis binnendringt, dan kun je vragen wat hij komt doen, je kunt hem verzoeken weg te gaan, je kunt de politie bellen, enzovoort. Welnu, iets dergelijks kun je met stemmen doen: “Wat komen jullie hier eigenlijk doen, waarom moet jullie mij hebben?” En als er door de stemmen gescholden wordt, dan kun je terugschelden: “Scheer je weg !”. Het kan echter ook zijn dat de patiënt zó bang is, dat hij van ons het advies krijgt eens met de stemmen te onderhandelen. Hij kan de stemmen bijvoorbeeld verzoeken hem één keer per etmaal een paar uur met rust te laten. Sommige patiënten verzinnen zelfs trucjes: als de stemmen pesten, dan pesten ze terug. En dat blijkt inderdaad te werken. De stemmen worden minder bedreigend.”

Hoe komt het dat je tegen een schizofreniepatiënt niet gewoon kunt zeggen dat die stemmen uit zijn eigen hoofd komen en dat het dus stemmen zijn die hij zélf produceert?
Jenner heeft geen idee. “Het enig dat je erover kunt zeggen, is dat het domweg niet werkt. De stemmen zijn voor de patiënt een absolute realiteit. Dus kun je behandelaar maar beter uitgaan van twee realiteiten: je eigen realiteit en die van de patiënt. En dan gaat het erom een brug te slaan tussen die twee realiteiten.”

Stemmen horen is niet per se abnormaal
Een component van de behandeling op de stemmenpoli is “psycho-educatie”. Hierbij wordt de patiënt verteld wat er in wetenschappelijk opzicht bekend is van stemmen horen. Tegenwoordig gaat men er vanuit dat drie hersenkernen die normaal gesproken samenwerken in het onderscheiden tussen wat van “binnen” komt, en wat van “buiten”,  het bij schizofrene patiënten min of meer laten afweten. Daar komt nog bij dat MRI-scans hebben laten zien dat bij schizofrene patiënten die stemmen horen, twee belangrijke gehoorcentra actief zijn. Dat wijst erop dat de stemmen werkelijk worden gehoord en niet zijn ingebeeld. Bij sommigen zijn zelfs de stembanden actief. Ook wordt er met de patiënt uitgezocht of er een verklaring voor de stemmen te vinden is. Jenner: “Het punt is dat er natuurlijk nooit één sluitende verklaring voor de stemmen is. Daarom leggen we samen met de patiënt een lijstje aan met mogelijke verklaringen voor de stemmen. En als er dan een bij is die “waar” is, dan gaan we kijken wat eraan gedaan kan worden. Het kan bijvoorbeeld zijn dat de patiënt denkt dat de verklaring voor de stemmen in het verleden moet worden gezocht. In dat geval gaan we met de verwerking aan de slag. Zijn het daarentegen stemmen die hem van buitenaf beïnvloeden, dan moet hij nagaan wat hij kan doen om minder beïnvloedbaar te zijn.”

Onderdeel van de psycho-educatie is ook dat de patiënt wordt uitgelegd dat stemmen horen niet per se abnormaal is.
Ook niet-schizofrene mensen kunnen af en toe auditieve hallucinaties hebben. “Het komt voor bij koorts, uitdroging, infecties, tumoren, zuurstofgebrek, bij lange tijd in afzondering leven, bepaalde ooraandoeningen en ook zijn er religieuze groeperingen waarvan de leden stemmen horen, als teken van het “hogere”. Deze mensen kun je moeilijk allemaal psychiatrische patiënten noemen. Uit bevolkingsonderzoeken is bovendien gebleken dat zo’n tien procent van de mensen melden wel eens “buitenzintuigelijke” ervaringen te hebben gehad. Ook dat wijst erop dat de ervaringen die schizofrene mensen hebben niet echt uitzonderlijk zijn. Daarnaast zijn er nog andere psychiatrische aandoeningen waarbij hallucinaties kunnen optreden: de dissociatieve stoornissen, de psychotische depressie en ook wel de borderline persoonlijkheidsstoornis.”

Veelbelovende resultaten
Uit de geschiedenis zijn volgens Jenner voorbeelden bekend van mensen die “ingevingen” melden, op grond waarvan ze tot bepaalde daden kwamen,  maar waarbij het onduidelijk is of die “ingevingen” tot het domein van het “normale” behoren of dat ze wel degelijk schizofrenie hadden. “Neem iemand als Jeanne d’Arc. Zelf heeft ze gezegd dat ze een religieuze ingeving had, maar het kan best een hallucinatie zijn geweest. En wie weet had ze die wel vaker. Neem ook die dictators die om een of andere reden en zonder scrupules hele volksstammen lieten uitmoorden. Op onze  stemmenpoli hebben we wel patiënten gehad die niet alleen “opdracht” kregen zichzelf iets aan te doen, maar ook anderen. Een patiënt wilde bijvoorbeeld zijn overburen van kant maken, uit “zelfbescherming”.

De resultaten van de stemmenpoli zijn veelbelovend:
niet alleen valt er bij patiënten een aanzienlijke verbetering te constateren, bij zo’n twintig procent van de chronische patiënten verdwijnen de stemmen zelfs. Er loopt nu een wetenschappelijk onderzoek om te zien in hoeverre dit inderdaad aan de behandeling is toe te schrijven. Vorig jaar is al onderzocht in hoeverre de verbeteringen van blijvende aard zijn: bij zestig procent van de patiënten houdt de verbetering aan , bij dertig procent zet de verbetering verder door en bij slechts tien procent van de patiënten treedt terugval op, wat overigens niet betekent dat men terugvalt op het niveau van voor de behandeling. Jack Jenner: “Als we bedenken dat “verbetering” hier staat voor verminderde angst, verbetering van het denken en van de sociale contacten, dan praten we over een aanzienlijke verhoging van de algehele kwaliteit van leven.”

(De stemmenpoli is te bereiken via de polikliniek van het AZG, telefoon: 050-3612008)

(Bovenstaand artikel is afkomstig uit Psychologie Magazine juli/augustus 2000)

Artikel gevonden door G.M.