Regeling materiële controle/fraudeonderzoek zorgverzekeraar geldt voor alle ziektekostenverzekeringen

Op 9 juni 2010 is de Regeling zorgverzekering gewijzigd; de rechten en verplichtingen van zorgverzekeraar en zorgaanbieder in het kader van de materiële controle en fraudeonderzoek met betrekking tot de Zorgverzekeringswet heeft hiermee een wettelijke grondslag gekregen.

Voor de AWBZ en de aanvullende verzekering is een ministeriele regeling in de maak en in dat kader zijn detailcontroles (nog) niet toegestaan.

In het verleden werd de materiële controle via zelfregulering door de zorgverzekeraars (via hun Gedragscode en protocol materiële controle) geregeld. Deze was onderhevig aan de goedkeuring van het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP). Deze goedkeuring verliep op 5 februari 2008, dat betekende dat zorgverzekeraars vanaf dat moment geen detailcontroles (op patiëntniveau) mochten uitvoeren. De minister vond dat een onwenselijke situatie en heeft de grondslag voor detailcontrole – en de legitimering van de doorbreking van het beroepsgeheim van de zorgaanbieder - nu wettelijk vastgelegd. Dit betekent echter niet dat daarmee de deur is opengezet voor het doorbreken van de zwijgplicht van de zorgaanbieder en dat de zorgaanbieder ongeclausuleerd zijn medewerking aan controle moet verlenen. De detailcontrole is nog steeds slechts in uiterste instantie toegelaten en alleen als algemene, minder ingrijpende controlemiddelen niet toereikend zijn. De zorgverzekeraar moet zich bij het uitvoeren van een controle aan strikte regels houden voordat een zorgaanbieder verplicht is zijn medewerking aan een controle te verlenen.

GGZ Nederland is bij de voorbereiding van de regeling geconsulteerd en VWS heeft met onze opmerkingen in de Regeling zorgverzekering rekening gehouden.

De zorgverzekeraar moet zich bij het uitvoeren van een controle aan strikte regels houden.

In het kort moet de zorgverzekeraar:

Het doel van de materiële controle vast stellen;
Een algemene risicoanalyse uitvoeren om het onderwerp van de materiële controle te bepalen waarbij hij alleen gebruik maakt van gegevens waarover de zorgverzekeraar zelf beschikt;
Op basis van deze algemene risicoanalyse stelt de zorgverzekeraar een algemeen controleplan vast, met daarin onderwerp van controle en welke controle-instrumenten of methodes daarbij worden ingezet. In de fase van deze algemene controle komen alleen die methodes in aanmerking die de zorgverzekeraar kan toepassen zonder daarbij te zijn aangewezen op de medewerking van de zorgaanbieder bij de verwerking van persoonsgegevens betreffende de gezondheid. Hierbij kan het ook gaan om de beoordeling van een door een zorgaanbieder overgelegde accountantsverklaring en bestuursverklaring betreffende de administratieve organisatie en interne controle (AO/IC). In deze fase is er uitdrukkelijk geen sprake van persoonsgegevens;
De kans is groot dat de materiële controle hier eindigt, omdat de zorgverzekeraar voldoende zekerheid heeft verkregen. Het kan echter ook zijn dat de uit de algemene controle voortgekomen bevindingen tot de conclusie leiden dat het controledoel nog niet gehaald is en dat meer informatie noodzakelijk is. In dat geval kan de zorgverzekeraar overgaan tot een specifieke risicoanalyse;
De controlerende zorgverzekeraar moet elke verdergaande controlestap goed motiveren;
Ingeval de verzekerde/patiënt schriftelijk toestemming heeft gegeven (aan de zorgaanbieder) om zijn persoonsgegevens te verstrekken aan de verzekeraar, verwerkt deze bij de detailcontrole niet meer gegevens van die verzekerde dan gelet op het onderzoeksdoel en de omstandigheden van het geval noodzakelijk is. Andersom betekent dat de zorgaanbieder bij toestemming niet ontslagen is van de verantwoordelijkheid om de zorgverzekeraar op die verantwoordelijkheid te wijzen en niet meer gegevens dan noodzakelijk te verstrekken.

Bovengenoemde regeling geldt sinds 16 juni 2011 voor alle ziektekostenverzekeringen omdat in de regelingen AWBZ en WMG expliciet de relevante bepalingen (artikelen 7.4 en 7.5 tot en met 7.10 ) uit de Regeling zorgverzekering van overeenkomstige toepassing zijn verklaard.

De minister heeft met de Regeling zorgverzekering e.e.a. niet uitputtend willen regelen. Voor de praktische uitwerking van de Regeling wordt nog een protocol materiële controle van ZN verwacht die nog een goedkeurende verklaring van het CBP moet krijgen.

De wijziging van de Regeling zorgverzekering met in de toelichting (in paragraaf 6, p. 7/8) een uitleg van de verplichtingen van de zorgverzekeraar bij de uitvoering van zijn controle, kunt u rechts op deze pagina downloaden.

De regeling zoals deze is opgenomen in de Regeling zorgverzekering is te downloaden via http://wetten.overheid.nl/zoeken.

Bron: ggznederland.nl
donderdag 07 juli 2011