Psychologische test in de psychiatrie

In Nederland worden door de psychiatrie psychologische tests gebruikt om psychiatrische en psychologische beoordelingen te doen.

Dit psychologisch meten is gebonden aan kwaliteitscriteria.  Deze criteria zijn afkomstig uit de psychometrie. Dit wordt in de psychologische methodenleer  testtheorie genoemd. In medisch onderzoek wordt weinig aandacht besteed aan de genoemde criteria wat betreft de kwaliteit van een test.

Testtheorie

Testtheorie houdt zich met psychometrische theorie op basis waarvan voorspelllingen worden  gedaan resultaten van een test (Drenth en Sijtsma, 2006) . Hierin staan betrouwbaarheid, validiteit en generaliseerbaarheid centraal. Betrouwbaarheid heeft te maken met de mate waarin een test hetzelfde meet onder gelijkblijvende condities. Validiteit heeft te maken met in hoeverre een test meet  wat het beoogt te meten. Hierbij wordt uitgegaan van het feit dat bij meten er sprake is van een begrip zoals bedoeld en begrip zoals gemeten. Het begrip zoals bedoeld is het begrip (bijvoorbeeld een eigenschap) wat een test feitelijk wil meten Een voorbeeld is dominantie. Het begrip zoals gemeten verwijst naar wat de test meet de vragen van de test. Op basis van het begrip zoals gemeten wordt een uitspraak gedaan over het begrip zoals bedoeld. Generaliseerbaarheid verwijst naar de mate waarin een individueel testresultaat kan worden vergeleken met een testresultaat van een ander of van een groep testresultaten. Een voorbeeld hiervan is  dat een testuitslag op een intelligentietoets voor kinderen van 7 – 11 jaar wordt vergeleken met andere kinderen in dezelfde leeftijdsgroep.

Methodologisch onderzoek

In Nederland wordt door methodologen en statistici veel onderzoek gedaan naar de kwaliteit van psychologische tests. Dit onderzoek richt op de eerder uitgewerkte criteria wat betreft de kwaliteit van een test. Het onderzoek wordt gedaan door statistische analyses uitvoeren op de test om zodoende te bepalen of de test aan de minimale eisen voldoet. Als de kwaliteit van de test voldoende wordt bevonden dan wordt dit gepubliceerd en opgenomen in een boek over de kwaliteit  van de psychologische tests in Nederland. Het onderzoek wordt uitgevoerd door reviewers die benaderd worden door de COTAN (Commissie voor Testaangelegenheden).  De resultaten zijn te vinden op internet (http://www.cotandocumentatie.nl/) en in een boek wat jaarlijks wordt gepubliceerd.

Bevindingen

Op basis van de onderzochte psychologische tests is te stellen dat veel tests niet voldoen aan de kwaliteitseisen die door de COTAN zijn gesteld. Dit geldt in hoge mate voor test in het medische circuit. Hierbij kan gedacht worden aan het gestructureerd interview, observaties ( via beoordelingslijst). Een gestructureerd interview is het gesprek wat door een psychiater wordt gevoerd met een cliënt bij bijvoorbeeld het bepalen van een diagnose. Uit onderzoek blijkt dat zowel observatie en het gestructureerd interview zeer onbetrouwbaar zijn (Drenth en Sijtsma,2006). Een ander voorbeeld is de GAF score. Dit is een indicatie van het algehele functioneren van een cliënt. Dit wordt gedaan op basis van criteria welke leiden tot een score. Uit onderzoek blijkt dat de  criteria niet goed dekkend zijn voor wat de GAF score beoogt te meten (Drenth en Sijtsma,2006). Dus dit impliceert dat de betrouwbaarheid en de validiteit zeer gering zijn. Het betekent dat de kans op een foute beslissing of beoordeling op basis van de GAF score zeer groot is.

Veel tests voor de klinische psychologie en de persoonlijkheidspsychologie blijken een zeer lage validiteit en betrouwbaarheid te hebben. Een kenmerkend voorbeeld is de Rorschach test. Dit is een voorbeeld van een projectieve test die beoogt uitspraken te doen over de persoonlijkheid van iemand. Het gaat bij de test om het vertellen van een verhaal aan de hand van inktvlekken. Aangezien de test niet uitgaat van beoordelingscriteria is het moeilijk met een goede betrouwbaarheid vast te stellen of de getrokken conclusie juist zijn. Dit doet uiteraard afbreuk aan de validiteit.

DSM IV en psychopathologie

De basis van de psychiatrie is de DSM IV en de psychopathologie. Dit gaat in de psychologie omtrent afwijkend gedrag. De DSM IV is de diagnostische statistische handboek voor de psychiatrie waar alle stoornissen in beschreven worden in termen van symptomen met criteria. Methodologen staan al jaren sceptisch en kritisch tegenover de DSM IV en de psychopathologie. De kern van hun bezwaren zijn dat de DSM IV niet gebaseerd is op statistiek. Dit wil zeggen dat er slechts op basis van N =1 (onderzoek bij 1 persoon) vergelijkingen worden gedaan met ander N =1 studies. Het probleem hierbij is dat de criteria voor de onderzoeken niet goed zijn uitgewerkt en niet overeenkomstig zijn. Bovendien blijkt dat de criteria niet het begrip zoals bedoeld dekken.

Een van de belangrijkste bezwaren is dat de DSM IV en de psychopathologie op basis van de genoemde bezwaren een zeer lage validiteit en betrouwbaarheid. Zij meet dus niet onder elke omstandigheid hetzelfde in dezelfde mate en de criteria dekken niet het bedoelde begrip. Een beslissing op basis van de DSM IV en de psychopathologie leidt dan ook in de meeste gevallen tot een niet goede beslissing. Hierbij speelt ook dat de vergelijkbaarheid van de resultaten (generaliseerbaarheid) zeer gering is. Dit betekent dat een psychiater in Limburg bij de beoordeling van een cliënt zeer vaak tot een andere conclusie komt dan een psychiater in Amsterdam. In dit kader stelt hoogleraar Derksen dat de DSM IV kritisch moet worden benaderd (www.psy.nl).

Het gevaar van het kritiekloos hanteren van de DSM IV en de psychopathologie is dat er foute beslissingen worden genomen door psychiaters en psychologen zonder over de consequenties na te denken. Ondanks dat zij stellen zich kritisch op te stellen t.a.v. de psychopathologie blijkt in de praktijk dat met grote stelligheid wordt vastgehouden aan de vermeende goede kwaliteit van de psychopathologie. Dit heeft uiteraard consequenties voor de kwaliteit van de zorg.

Medicalisering

De consequentie die hieruit voortkomt is dat er een steeds sterkere  medicalisering van de samenleving ontstaat op basis van een onbetrouwbare en niet valide benadering van de psychiatrie. Om deze reden wordt op dit moment de DSM IV kritisch beschouwd en herzien door de APA (Amerikaanse Psychologische Associatie). Een eerdere herziening van de DSM IV had er al toe geleid dat er culturele varianten van stoornissen zijn opgenomen in de DSM IV. Dit toont aan dat de criteria allesbehalve dekkend waren voor het begrip zoals bedoeld. Van Os betoogt in zijn artikel in het blad The British Journal of Psychiatry  dat schizofrenie op basis van het concept schizofrenie niet goed dekkend is voor de criteria zoals uitgewerkt in de DSM IV (van Os, 2009).  Dit heeft er onder andere toe geleid dat vanuit Vereniging Anoiksis er gewerkt wordt aan het wijzigen van de naam van schizofrenie. Bill George is hier tezamen met anderen druk mee bezig om een naamsverandering te bewerkstelligen. De tot nu toe bedachte naam is DPS (disfunctionele perceptie syndroom).

Consequenties

De toenemende medicalisering krijgt bijvoorbeeld vorm door het uit je hoofd trekken van je haren te beschouwen als stoornis. Het effect hiervan is dat er mogelijk voor allemaal onzinstoornissen medicijnen worden ontwikkeld op termijn door de farmacie. Een groot gevaar wat hieraan kleeft is dat cliënten ernstig gedupeerd kunnen worden door foute beslissingen op basis van tests in de psychiatrie. Om dit te voorkomen is er een instantie in Nederland die klachten behandeld wat betreft het gebruik van tests in de psychologie en de psychologie. Bij de COTAN kunnen klachten worden ingediend als er twijfel bestaat omtrent de kwaliteitseisen van de test. Zij kunnen dan besluiten dat de test niet mag worden gebruikt en dat de resultaten van de test niet mogen wegen bij de uiteindelijke beslissing. Zij kunnen bindende besluiten nemen  dus besluiten waar een psycholoog of psychiater zich aan moet houden.  Op de site van de COTAN (http://www.cotandocumentatie.nl/) is te vinden wat de beoordelingen van de tests is. Dit wordt regelmatig geupdate door de COTAN.

Conclusie

Afgaande op het onderzoek naar de kwaliteit van tests door de COTAN , de gevaren van het gebruik van een test en de mogelijke consequenties is het zeer aan te raden om bezwaar in te dienen als er een test wordt gebruikt.  Het voorkomt mogelijke foute beslissingen of onterechte/niet onderbouwde conclusies. De toenemende medicalisering is des temeer reden kritisch te zijn wat betreft de huidige benadering van de zorg in de psychiatrie en beslissingen op basis van tests.  Een hoop voor de toekomst is het mogelijk veranderen van de naam voor schizofrenie. Dit zou een vooruitgang voor de zorg van cliënten met schizofrenie kunnen betekenen.

Literatuur

Drenth, P.J.D., & Sijtsma, K. (2006) Inleiding in de theorie van de psychologische test en zijn toepassingen, Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Os, J., van (2009) A salience dysregulation syndrome,  The British Journal of Psychiatry, 194, 101 – 103.

Internet

Artikel hoogleraar Derksen gevonden op :

www.psy.nl
vrijdag 09 september 2011