Opzeggen lidmaatschap Vereniging Anoiksis

Opzeggen van het lidmaatschap
kan tegen het einde van het kalenderjaar met inachtneming van een opzegtermijn van vier weken.

Vul het onderstaande formulier in.

Persoonlijke informatie

Maak een keuze: *

Man

Vrouw

Voornaam: *

Achternaam: *

Geboortedatum: *

Jaar19301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012

Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec

Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031

Straatnaam: *

Huisnr: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Land: *

Telefoon: *

Kunt u aangeven wat de reden is van uw opzegging?:

Email adres: *

Geef een geldig e-mailadres op. Alle e-mails van dit systeem zullen naar Anoiksis verstuurd worden. Anoiksis verstrekt nooit persoonlijke gegevens aan derden.

CAPTCHA

Deze vraag is ter voorkoming van ongewenst invullen door computer robots.

Herhaal de bovenstaande tekst: *

(Gebruik alleen kleine letters, geen cijfers)